面瘫病(面神经炎)疗效评价表

功能)注:轻度:积分≤12分中度:积分13~23分重度:积分≥24分患者姓名第一次评价时间年月日评价总分评价医生患者姓名第二次评价时间年月日评价总分评价医生患者姓名第三次评价时间年月日评价总分评价医生面瘫病(面神经炎)疗效评价表3面部残疾指数(FDI)调查问卷请您回答下列与您面部肌内功能有关的问题,根据您最近一个月内的感受,对每一个问题选择一个最适合于您的答案.问题分级1.您在吃东西时,嘴里含住食物、移动食物、将食物固定于一侧颊内的困难程度?通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不吃东西是因为:1健康原因0其他原因2.您用杯子喝饮料时的困难程度?通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不喝饮料是因为:1健康原因0其他原因3.您在讲话时进行特殊发音的困难程度?通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常不进行特殊发音是因为;1健康原因0其他原因4.您有一侧眼睛流泪过多或发干的问题及其程度通常情况下:5没有4稍有3有些2非常严重通常不流泪是因为:1健康原因0其他原因5.您刷牙或漱口的困难程度?通常情况下:5没困难4稍有困难3有些困难2非常困难通常无刷牙漱口的困难是因为:1健康原因0其他原因6、您感到平静的时间长短?6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间l没有7.您将自己与周围的人隔绝的时间长短?6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有8.您对周围的人发脾气的时间长短?6所有时间5大部分时间4相当部分时间3有时2少许时间1没有9.早醒或夜间睡眠中多次醒来的频繁程度?6每晚5大多数晚上4相当多晚上3有些晚上2少数晚上1没有10.您因面部功能问题而放弃外出吃饭、逛商店、参加家庭或社会活动的次数?6每次5大多数4相当多次数3有些2少许1没有患者姓名评价时间年月日评价结果评价医生患者姓名评价时间年月日评价结果评价医生