医疗机构校验申请书

РXXР姓名Р职称Р执业类别(((((资格者Р(((资格)Р执业范围Р执业科目Р执业证号Р备注РXXXРXXРXXРXXРXXРXXXXXXXР注:每位人员须填写基本情况表,并提交相关证件的原件及复印件(原件审验后退回)。Р表-4 仪器设备情况Р名称Р数量Р名称Р数量РXXXРXXРXXРXXXР表-5 提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见Р申请校验登记Р提交文件、证件Р1、《医疗机构校验申请书》( )Р2、《医疗机构执业许可证》正、副本( )Р3、医疗机构评审合格证明( )Р医疗机构申Р请校验意见Р法定代理人(负责人) Р 年月日Р上级主管部Р门签署意见Р?年月日Р县(市)、区Р卫生局意见Р年月日Р审查(调查核实)人员意见Р签字: 年月日Р表-6 校验结论登记事项Р校验Р校验日期: 年月日Р校验结果(划√): 合格( ) 暂缓( ) 暂缓至年月日Р暂缓原因:Р不符合《医疗机构基本标准》Р评审不合格Р未参加评审Р为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放Р发布非法医疗广告Р使用未经核准的名称Р限期改正期间Р违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》Р其他条款:Р校验机关(章)Р经办人(签名)Р校验处室Р意见:Р签字: 年月日Р主管领导Р意见:Р签字: 年月日Р备注:Р表-7 核准校验事项Р执业许可证登记号(医疗机构代码):Р医疗机构类别:Р名称:Р地址: 邮编:Р法定代理人(主要负责人):Р所有制形式:Р牙椅数:Р职工人数:Р服务对象:Р服务方式:Р占地面积: 平方米Р建筑面积: 平方米Р诊疗科目:Р其它项目:Р核准药品种类:Р医疗机构校验归档、公告情况Р校验文号Р校验日期Р办理人签字: 日期:Р受理人签字: 日期:Р登记文件Р证件、资料Р归档情况Р档案管理人员签字: 年月日Р医疗机构Р校验公告Р刊登情况Р记录Р记录人签字: 年月日Р备Р注