员()医疗机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他观察床位数牙科诊椅数隶属关系3备注表-2医疗机构诊疗科目申报表代码诊疗科目代码诊疗科目45表-3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医生数护士数医技人员数姓名职称执业类别(((((资格者(((资格)执业范围执业科目执业证号备注注:每位人员须填写基本情况表,并提交相关证件的原件及复印件(原件审验后退回)。6表-4仪器设备情况名称数量名称数量7表-5提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、《医疗机构校验申请书》()2、《医疗机构执业许可证》正、副本()3、医疗机构评审合格证明()医疗机构申请校验意见法定代理人(负责人)年月日上级主管部门签署意见年月日县(市)、区卫生局意见年月日审查(调查核实)人员意见签字:年月日8表- 6校验结论登记事项校验校验日期:年月日校验结果(划√):合格()暂缓()暂缓至年月日暂缓原因:1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其他条款:校验机关(章)经办人(签名)校验处室意见:签字:年月日主管领导意见:签字:年月日备注:9表- 7核准校验事项执业许可证登记号(医疗机构代码):医疗机构类别:名称:地址:邮编:法定代理人(主要负责人):所有制形式:牙椅数:职工人数:服务对象:服务方式:占地面积:平方米建筑面积:平方米诊疗科目:其它项目:核准药品种类:
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