如术中因输尿管狭窄或其他原因,输尿管镜不能向上进入输尿管检查全程输尿管,则放弃输尿管镜检查仅留置输尿管双J管,待二期手术或进行体外碎石治疗。19、术前结石梗阻所致的肾积水术后可能恢复不到正常。20、术前结石梗阻所致的患肾功能不可逆性损害术后已不能恢复,若有梗阻外的其它因素,术后肾功能损害可能继续加重。21、穿刺建立通道失败,改开放手术或其它治疗可能,甚至放弃手术。22、其它难以预料的并发症。23、术中无法取净结石,术后仍有结石残留或复发需多次清石可能。术后反复感染、发热,甚至生命危险。24、血压骤升,术中、术后心脑血管意外及心脏猝死可能。25、术中不能发现肾脏积水原因,需进一步检查和治疗。26.如出现上述意外情况,可能导致实际费用较预计费用明显增加。27.其他难以预料的意外情况我们在诊治过程中将尽力预防以上风险或意外情况的发生,但就目前的医疗科学水平尚不能完全避免上述情况。一旦发生上述风险或意外情况,我们将会采取积极应对措施,但可能导致实际费用较预计费用明显增加,医保病人会使用非医保类药物或材料,需要病人自付。告知人签名:签名日期:患方意见:1.医务人员已告知我所选择的左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗可能发生的风险和意外情况,且解答了我关于此次手术/治疗措施的相关问题;2.我理解任何手术/治疗都存在风险,我自愿承担因手术带来的不良后果。3.我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。4.我理解我的经管医生会尽力积极治疗,但未许诺诊治百分之百成功。5.我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等;6.我明白我签署此知情同意书是告知我病情,我明白我签署同意书并非意味着我放弃我的合法权益,不意味着医院免责。患者签名:患者家属或受托人签名:与患者关系:患者无法签名的原因:签字日期:
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