执业医师注册、变更注册申请表(最新版)

注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字:年月日拟执业机构意见意见:负责人:印章年月日与拟执业机构聘用(劳动)合同附本卫生计生行政部门意见执业级别:意见:执业类别:执业范围:负责人:执业地点:印章年月日医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字:年月日原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见意见:负责人:印章年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别:意见:执业类别:执业范围:负责人:执业地点:印章年月日多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意见:负责人:印章年月日5.备注以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales.仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。 толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文