业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。Р11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的,参照公共卫生医师职业分类填写Р12、所有复印件需加盖单位行政鲜章Р13、如填写内容较多,可另加附页。Р 承诺声明Р我(单位)保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。Р Р申请单位负责人(签字):Р (章)Р年月日Р姓名Р性别Р 本人1寸Р近照Р出生年月Р Р民族Р Р学历Р Р所学系、专业Р家庭地址及Р邮政编码Р Р专业技术职务任职资格Р Р身份证号码Р Р原执业Р机构名称及Р登记号Р原执业Р机构地址Р Р邮政Р编码Р Р原执业级别Р Р原执业类别Р Р获得执业助理Р医师资格时间Р Р获得执业医师Р资格时间Р Р何时何地因何Р种原因受过何Р种处罚或处分Р无Р Р个人工作经历Р时间Р单位Р技术职务Р证明人Р身体和健康状况Р健康Р其他要说Р明的问题Р 无Р提交资料一次性告知通知书Р申请人签字: 年月日Р拟变更注册Р事项Р变更执业地点。Р变更注册Р理由Р工作单位变更。Р签字: 年月日Р原执业机构意见Р Р 印章Р负责人: 年月日Р原执业机构上级主管部门意见Р Р印章Р负责人: 年月日Р原注册卫生行政部门审批意见Р印章Р负责人: 年月日Р拟执业机构Р意见Р级别: Р类别: Р拟聘用科目:Р印章Р负责人: 年月日Р拟执业机构上级主管部门意见Р级别:Р类别:Р拟聘用科目:Р Р印章Р负责人: 年月日Р卫生行政部门的审批意见Р执业机构及登记号:Р机构地址及邮编:Р级别:Р类别:Р聘用科目:Р印章Р负责人: 年月日Р医师执业证书编码Р执业医师Р执业助理医师Р备注
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