中学生健康档案表

膆中学生健康档案表袄学蚀生蚀基薅本薄情螁况蝿班级羄莄父亲姓名袃蚈姓名肅蚀父亲电话艿螅出生日期蚁莈母亲姓名薇螃身份证号螀羆母亲电话肂衿籍贯莅螂其他联络人薂蚃联系电话荿芃通讯地址蒀蒈宿舍号羇莇走读螄请在“□”内打√:□是艿走读生家长是否同学生同住一处,请在“□”内打√:□是□否羈一、你现在身体状况如何?请在“□”内打√:螆□健康□特殊疾病□重大疾病□重大伤害蒄学莀肇芆芅生蒂葿蚅羅健艿二你现在有下列病症吗请在□内打√疾病类型发生时间目前状况薈肄螅康芁羀史心脏病□肾病□糖尿病癫痫□脑炎□高血压贫血□白血病□血友病精神疾病□甲亢□输血史□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、康)□其他请注明疾病名称:。年月日□仍在治疗□已痊愈手术史:。□手术名称:。年月日□仍在治疗□已痊愈药物或食物过敏史:。过敏药物及食物名称:。残障者请注明部位及级别:。学生签字:家长签字:班主任签字:。以下无正文仅供个人用于学习、研究;不得用于商业用途。Forpersonaluseonlyinstudyandresearch;mercialuse.NurfürdenpersönlichenfürStudien,Forschung,zukommerziellenZweckenverwendetwerden.Pourl'étudeetlarechercheuniquementàdesfinspersonnelles;merciales. толькодлялюдей,которыеиспользуютсядляобучения,исследованийинедолжныиспользоватьсявкоммерческихцелях. 以下无正文