中小学学生体质健康档案表学校:建档日期:年月日编号:姓名性别民族父亲姓名:学出生年月日:年月日身分证号码:联系方式:生母亲姓名:年级班级基籍贯:省县(市区)联系方式:乡(镇)村(居委会)本其它监护人:组。资联系电话:通讯地址:料家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:□是□否身高:体重:血压:肺活量:视力:左右:一、你现在的身体状况如何?请在对应的“□”内打“√’。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、能否从事体育锻炼,请在对应的“□”内打“√“。□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况二、你的□心脏病□高血压□癫痫学孩子现□肾病□脑炎□糖尿病在或曾□贫血□白血病□血友病生□仍治疗中有下列□精神疾病□甲亢□输血史年月日健康病症吗?□结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)□己痊愈史请在□其它--请注明疾病名称“□”内打√。未□手术史手术名称:年月日□仍治疗中□己痊愈做选择□药物或食物过敏史视为无□过敏药物及食物名称:病史。□残障者请注明部位及级别:家长(法定监护人)签字:班主任签字:
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