中小学学生体质健康档案表学校:建档日期:年月日学生基本资料编号:姓名性别民族出生年月日:年月日身分证号码:年级班级籍贯:省县(市区)乡(镇)村(居委会)组。通讯地址:身高:体重:血压:肺活量:视力:左右:父亲姓名:联系方式:母亲姓名:联系方式:其它监护人:联系电话:家长是否与学生同住一处,请在“□”内打√:□是□否学生健康史一、你现在的身体状况如何?请在对应的“□”内打“√’。□健康□重大疾病□重大伤害□特殊疾病二、能否从事体育锻炼,请在对应的“□”内打“√“。□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动二、你的孩子现在或曾有下列病症吗?请在“□”内打√。未做选择视为无病史。既往病史和现病史首次发生时间目前状况□心脏病?□高血压□癫痫□肾病□脑炎?□糖尿病□贫血?□白血病?□血友病□精神疾病?□甲亢?□输血史□结核病?□胃溃疡?□哮喘病□肝炎(甲、乙、丙、丁、戊、己、庚)□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中□己痊愈□手术史手术名称:年月日□仍治疗中□己痊愈□药物或食物过敏史□过敏药物及食物名称:□残障者请注明部位及级别:家长(法定监护人)签字:班主任签字:
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