云南省农村参合儿童白血病先心病手术审批表患儿姓名 性别 出生年月 体重 监护人姓名 与患儿关系 联系电话 合作医疗卡编号 家庭地址 救助类型□农村五保供养对象□农村低保户□其他个人申请 初步诊断(病种名称):县合管办转诊审批意见 (公章)年月日县(市、区)民政局审批意见该对象属于对象,按规定同意按住院包干费用的%给予救助。 (公章)年月日患儿(或监护人)是否同意治疗: 患儿(或监护人)签字:年月日定点医院复诊意见:疾病诊断 医师签字(单位公章)年月日定点医院合管办审批意见 (公章)年月日定点医院治疗病种及费用情况 患者于年月日实施手术,限额费用元,实际住院医疗费元,新农合减免元,民政医疗救助元。(公章)年月日出院诊断: 主任(签字):年月日注:1、此表一式4份,分别由县(市、区)民政局、县(市、区)合管办、定点医院和患者本人留存。2、申请人需提交以下补充材料:身份证(户口本)及合作医疗卡复印件、五保供养户或农村低保户复印件、县级及以上医院的诊断病历。
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