因受湿,病情加重,现症见:全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷不易恢复。脘腹胀闷,纳减便溏,食少面色不华,神倦肢冷,小便短少,舌淡苔白腻,脉沉缓。Р既往史:既往体健,无重大疾病史。否认高血压、糖尿病、冠心病,否认肝炎、结核传染病;否认药物及食物过敏史。Р过敏史:否认药物及食物过敏史。Р体格检查:T38.6°P90次/分, R23次/分BP145/85mmHg患者老年男性,神志清,精神可,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,甲状腺无肿大,气管居中。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音。心率P94次/分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,肝脾下未触及,肝肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖区未查。脊柱四肢无畸形,双下肢皮肤水肿明显。Р辅助检查:2015-02-18 血常规及肝功、肾功、离子均示正常。心电图正常。Р中医诊断:水肿--阴水Р证候诊断:脾阳虚衰Р西医诊断:大叶性肺炎Р治法:温阳健脾,化气行水Р处方:实脾饮加味Р药物:干姜5g/附子5g(先煎)/草果仁10g/白术15g/茯苓20g/炙甘草5g/大腹皮15g/木瓜10g/木香10g/厚朴9g/黄苠30g/姜枣为引。7副,水煎服,日一剂。Р复诊:2015-2-19患者自觉全身浮肿,下肢肿明显减轻,食欲进步,二便正常。嘱继续服用2周,复诊。Р心得体会:患者在浮肿前有脾胃虚弱之症,1年前患过水肿(阳水)又复感湿邪致全身浮肿,下肢肿甚,按之凹陷故诊为水肿属脾阳虚衰的阴水。患者素体脾胃虚弱,中阳不振,运化失司,又复感湿邪,引动内湿,内外合邪水湿内停,致水液潴留,泛滥于肌肤故全身浮肿,小便短少;阳气不足,湿浊沉着,故下肢肿甚,按之凹陷;脾虚运化无力,故脘腹胀闷,纳少便溏,脾虚则面色不华;阳不温煦故神倦肢冷;舌淡苔白腻,脉沉缓是脾阳虚哀,水湿内聚之征。
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