勇,男性,79岁,因“反复咳嗽、咳痰10+年,活动后气促5年,加重1月”于2012-4-210:25日入我院内科。入院查体:T:36.7℃P:104次/分R:20次/分BP:130/64mmHg,精神差,轮椅推入病房,神清语晰,查体合作。双肺呼吸音粗,左侧中下肺可闻及湿罗音。心浊音界正常,心音有力,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦,全腹无压痛。双下肢轻度水肿。辅助检查:2012年3月17日新桥医院复查胸部CT提示:右肺癌(下叶)切除术,化疗术后:右肺中叶及左肺下叶阻塞性炎症并不张可能,纵隔内淋巴结肿大;肝功:白蛋白25.3g/L。心电图:窦性心动过速。痰涂片:见真菌菌丝、G-杆菌及G+球菌。余暂缺。患者初步诊断为:1、肺部二重感染2、原发性支气管肺癌右肺腺癌术后、化疗后3、慢性阻塞性肺疾病4、高血压3级很高危5、低蛋白血症治疗方案是:抗感染、解痉、祛痰等对症支持治疗;进一步完善相关检查。(外科系统,可以是“可供选择的治疗方案及初步治疗方案”)在治疗过程中的风险、患方注意事项及费用估算:1、在治疗过程中,有可能出现感染性休克、大咯血、肺栓塞、心肌梗塞、心衰、脑梗塞、高血压危象、高血压脑病、消化道出血等甚至危及生命。2、有可能出现电解质紊乱,药物副作用、过敏等,以及其他无法预料的后果。3、治疗过程应严格卧床休息、注意高蛋白饮食等。4、住院费用(目前住院费用或者现阶段住院费用,根据实际情况沟通即可)初步估算需要5000元,请准备好住院押金。医师签字年月日病人或家属意见今日医院主管医生对我疾病、疾病并发症、用药情况及医药费用等情况与我进行了医患沟通,我已了解我的疾病情况及疾病治疗方法、并发症、防范措施介绍和解释以及疾病的治疗和风险等,本人和家属表示理解和同意,无异议,以签字为证。患者签名如果患者无法签署,请其授权的委托人或法定监护人签名与患者关系年月日
全文预览
