执业级别请选填执业医师或执业助理医师。Р5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。Р6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。Р7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。Р1.申请人情况Р姓名Р性别Р民族Р出生日期Р 年月日Р专业技术职务任职资格Р身份证号Р所学系、专业Р Р学历Р家庭地址及邮编Р健康状况Р业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果Р何时何地因何种原因受过何种处罚或处分Р其他要说明Р的问题Р个Р人Р工Р作Р经Р历Р时间Р单位Р 技术职务Р证明人Р注:个人工作经历栏如不够,请自行另附页。Р医师执业注册(仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)Р申请执业级别Р申请执业类别Р申请执业Р范围Р申请执业机构名称Р机构登记号Р申请执业机构地址Р邮政编码Р单位电话Р拟在该机构执业时间Р本人意见Р 申请人签字: 年月日Р拟执业机构Р意见Р Р意见:Р Р 负责人: Р 印章Р 年月日Р与拟执业机构聘用(劳动)合同附本Р卫生计生行政部门意见Р执业级别: 意见:Р执业类别: Р执业范围: 负责人:Р执业地点:Р Р 印章Р 年月日Р医师变更Р拟变更注册事项:Р申请变更注册理由:Р申请人签字: 年月日Р 原执业级别Р原执业类别Р原执业范围Р原执业机构Р名称Р机构登记号Р单位Р电话Р邮政编码Р地址Р拟执业级别Р拟执业类别Р拟执业范围Р拟执业机构Р名称Р机构登记号Р单位Р电话Р邮政编码Р地址Р拟执业机构Р意见Р Р Р意见:Р 负责人: Р 印章Р 年月日Р拟执业所在卫生计生行政部门意见Р执业级别: 意见:Р执业类别: Р执业范围: 负责人:Р执业地点:Р Р 印章Р 年月日Р多机构备案Р拟执业机构Р名称Р机构登记号Р机构地址Р邮政编码Р单位电话Р有效期开始时间Р有效期结束时间Р拟执业机构Р意见Р意见: Р Р 负责人: Р 印章Р 年月日Р5.备注
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