单位Р出生地Р民族Р婚否Р即往病史Р家族史Р加盖体检医院公章Р身高Р 厘米Р 体重Р 千克Р眼Р裸眼视力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р 年月日Р矫正视力Р眼疾Р色觉Р耳Р鼻Р喉Р听力Р左Р右Р医师意见:Р签名:Р 年月日Р耳疾Р鼻及鼻窦Р嗅觉Р咽Р喉Р口Р腔Р粘膜Р医师意见:Р签名:Р 年月日Р牙及牙龈Р舌Р内Р科Р呼吸Р次/分Р脉搏Р次/分Р血压Р / mmHgР医师意见:Р签名:Р 年月日Р发育及营养Р神经及精神Р肺及呼吸道Р心脏及血管Р肝、脾、双肾Р腹部包块Р其他Р外Р科Р身高Р厘米Р体重Р千克Р医师意见:Р签名:Р皮肤Р淋巴结Р头、颈Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р肛门Р生殖器Р其他Р辅Р助Р检Р查Р结Р果Р胸片Р医师签名:Р心电图Р医师签名:Р肝功能Р检验师签名:Р血常规Р血型Р检验师签名:Р尿常规Р检验师签名:Р体Р检Р结Р果Р结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)Р①健康或正常②一般或较弱③有慢性病Р④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾Р说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:Р 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病Р 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病Р 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他: Р 二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: Р Р 体检医院盖章Р医师签名: 体检日期: 年月日Р 填报日期: 年月日Р执Р业Р机Р构Р意Р见Р(对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见)Р 执业机构盖章Р负责人签名: 填报日期: 年月日Р注:1、体检医院应为二级及以上医院。Р2、表中内容要如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。Р3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。Р4、执业机构签署意见后,此表随注册申请材料提交注册机关。Р5、此表用A4纸双面印制。
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