高危人群筛查及脑卒中核心症状知晓度调查表(北京协和医院)-彭斌-院外非科研干预-4

溃疡(1= 有,0= 无)□□□□□□□□□□回声(1= 强回声,2= 中等回声, 3= 低回声,4= 混合回声)□□□□□□□□□□狭窄或闭塞狭窄率( 0= 无狭窄, 1=1-49 %,2= 50-69 %, 3= 70-99% , 4= 闭塞) □□□□□□□□□□国家重大公共卫生项目——脑卒中高危人群筛查和干预项目( GN-2016F000 4) 7 /7 GN-2016F000 4(适用于 2016 年度心脑血管病危险因素社区、乡镇人群综合干预调查) ?国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会中国卒中数据中心 China Stroke Data Center Rev:201 6 .09 十、本次调查期间血管病变的外科手术或介入治疗情况调查员: 10.1 颈动脉支架术( CAS ) 〇否〇是, 〇左〇右〇双侧手术时间: □□□□年实施 CAS 手术机构名称: 术后复查: 〇否〇是, 复查时间:口术后 3个月口术后 6个月口术后一年口术后两年及以上复查检查方式:口超声口 CTA 口 MRI 口 DSA 术后再狭窄:〇否〇是再次干预:〇否〇是治疗方式:口 CEA 口 CAS 口保守治疗内膜剥脱术( CEA ) 〇否〇是, 〇左〇右〇双侧手术时间: □□□□年实施 CEA 手术机构名称: 术后复查: 〇否〇是, 复查时间:口术后 3个月口术后 6个月口术后一年口术后两年及以上复查检查方式:口超声口 CTA 口 MRI 口 DSA 术后再狭窄:〇否〇是再次干预:〇否〇是治疗方式:口 CEA 口 CAS 口保守治疗颅内外血管搭桥术〇否〇是,手术时间: □□□□年 10.2 冠状动脉介入术( PCI )〇否〇是,手术时间: □□□□年搭桥术(CABG) 〇否〇是,手术时间: □□□□年 10.3 出血性卒中外科干预是否进行出血性卒中外科干预:〇否〇是,干预方式: 干预时间: □□□□年