附件3人工流产后避孕服务(参考样式)——术前咨询记录表姓名门诊号/病历号咨询日期年龄联系电话联系人电话末次月经时间年月日孕次产次目前使用的避孕方法□1避孕套2安全期3体外排精4复方短效口服避孕药5外用避孕药(栓剂、膜剂、凝胶)、6长效避孕针7皮下埋植剂8宫内节育器9未避孕10其他,请详述本次非意愿妊娠原因□1未避孕2避孕失败3说不清是否存在人工流产高危风险□1否2是,有项,参见附件4《人工流产高危因素筛查表》是否存在重复流产的高危风险□1否2是,有项,参见附件5《发生重复流产高风险因素筛查表》拟选择的流产方式□1手术2药物流产日期近期生育计划□1半年内2约7-12个月3一年后4两年后及以上5暂无打算6说不清人工流产后拟选择避孕方法□1宫内节育器2皮下埋植剂3长效避孕针4复方短效口服避孕药5男用避孕套6女用避孕套7外用避孕药(栓剂、膜剂、凝胶)8女性绝育术9男性绝育术10其他,请详述11未决定预期使用的时间□1流产后即时2流产后2周3流产后1个月4其他咨询指导意见医师签名日期
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