2021年中小学秋季开学学生健康状况及外出行程登记表Р学校：___________ 填报日期：2021年 月 日 Р学生基本情况Р姓名РР性别РР班级РР家长姓名РР家庭住址РР联系电话РР暑假期间家庭成员是否被隔离/是否确诊/是否疑似РР每日健康监测及外出情况Р日期Р体温Р外出情况Р是否有发热、咳嗽等症状Р月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР月 日РРРР承诺书РР承诺：真实准确填写以上信息，无缓报、瞒报、漏报病史及外出史等情况，对故意隐瞒造成的后果自愿承担相关法律责任。РР学生：（签字） 家长/监护人：（签字） РР 年 月 日РРРРРРРРРР备注：暑期外出行程自8月1日起填写（暑期出市的具体到省、市），健康监测自8月13日起填写；8月1日—12日仅填写外出行程，8月13日至开学报到期间填写外出行程和健康监测；续填可另附表格;此表由学校留存。
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