湖南省医师协会分支机构设立申请表拟设立机构名称:挂靠单位(盖章):通讯地址:联系人:电话:传真:电子信箱:日期:湖南省医师协会综合办制填报说明本申请表是申请成立湖南省医师协会分支机构的依据。填写各项内容须实事求是,表述明确严谨。申请表须用计算机以A4开本打印填报,报送一式2份。文件模板可从湖南省医师协会网站相关栏目中下载。申请表填好后,加盖挂靠单位公章,送至湖南省医师协会综合办。拟设立分支机构名称挂靠单位单位地址成立的必要性成立的目的任务及活动范围(请说明是否与其分支机构业务范围相重勺本学科发展现状及趋势本学科现有专业队伍情况牵头发起人性别出生年月职称职务电话主要工作简历发表的主要著作及科研成果获得的荣誉及奖项牵头发起人:单位盖章发起人:单位盖章发起人:单位盖章发起人:单位盖章发起人:单位盖章注:由3家以上三级甲等医疗单位(其中至少2家为省、部属医疗单位)的学术带头人4-6名作为发祕书长办公会议审核意见:年月日组织工作委员会审核意见:年月日常务理事会审核意见:年月日备注:
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