无明显反跳痛及肌紧张,肠鸣音正常、约4次/分。诉咳嗽、咳痰,痰量少,黄白色粘液样痰,易咳出,头痛,纳差。诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;2、腹痛查因:胆囊炎?胰腺炎?其他?3、肝功能不全;电解质紊乱。入院后予内科I级护理,因病情危重下病危,予抗感染、化痰,纠正电解质紊乱,暂禁食等对症支持治疗。经过1天治疗,患者腹痛未见好转,巩膜黄染,生命征平稳,睡眠差,大小便正常。申请会诊理由和目的:患者腹部平软,上腹部剑突下压痛,拒压,无明显反跳痛及肌紧张,行腹部CT示:1.胆总管下段结石梗阻。2.考虑胰腺炎。为了患者进一步康复,特请外一科曹彬护士长会诊。申请会诊科室:文晓英申请时间:2017年6月4日11:00会诊意见及建议:床旁查看病人,除继续遵医嘱给药治疗外,护理人员应1.病情观察:密切观察病人病情变化,若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等,应考虑病情加重,要及时报告医师,积极进行处理。 2.缓解疼痛:指导病人卧床休息,采取舒适卧位。针对病人疼痛的部位、性质,有针对性的采取措施缓解疼痛。必要时遵医嘱应用镇痛药,并评估其效果。 3.改善和维持营养状态:非手术病人根据病情决定饮食种类。马上手术者,应禁食、休息,并积极补充液体和电解质。 4.对症护理: 1)黄疸病人皮肤瘙痒是可外用炉甘石洗剂止痒,温水擦浴。 2)高热时物理降温。 3)胆绞痛发作时,按医嘱给予解痉、镇痛和止疼药,但勿使用吗啡。 4)重症胆管炎者应加强休克的护理。 5.并发症的预防: 拟行胆肠吻合术者,术前3日服卡那霉素、甲硝唑等,术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。 6.心理护理:胆道疾病的检查方法复杂,治疗后也易复发,要鼓励病人说出自己的想法,消除顾虑及紧张心情,树立增强恢复健康的信心;及时与病人家属沟通,是病人能愉快的接受治疗会诊者签名:曹彬会诊时间:2018年2月28日18:20
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