问诊记录表日期:姓名:性别:年龄:籍贯:地址:主诉: 现病史起病情况:病因和诱因:主要症状部位:性质: 程度:持续时间:加重和缓解因素:病情发展和演变:伴随症状:并发症:诊治过程:精神体力状况:饮食睡眠:大小便:既往史平素健康状况:过敏史:外伤史:手术史:系统回顾系统回顾头颅五官:视力障碍耳聋耳鸣眩晕鼻出血牙痛牙龈出血咽喉痛声音嘶哑呼吸系统:咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛循环系统:心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区痛血压增高晕厥消化系统:食欲减退吞咽困难恶心呕吐腹胀腹痛便秘腹泻呕血便血黄疸泌尿系统:腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多颜面水肿尿道或阴道异常分泌物血液系统:面色苍白乏力头晕眼花皮肤粘膜出血淋巴结肿大肝脾肿大骨痛内分泌系统及代谢:食欲亢进食欲减退多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显著肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经运动系统:关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩运动障碍神经系统:头痛眩晕晕厥记忆力减退语言障碍意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常精神异常:错觉幻觉思维障碍注意障碍定向障碍情绪异常睡眠障碍个人史社会经历:职业和工作条件:习惯和嗜好:冶游史:婚姻史婚姻情况:配偶情况:月经史孕产史G P A家族史
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