低补体血症(2分)、抗dsDNA抗体升高(2分),总计12分为中度活动,入院后可定期监测血尿便常规、肝肾功、血沉、hsCRP、免疫球蛋白、补体、24h尿蛋白、免疫指标等以评估SLE活动度。2、SLE的慢性不可逆损伤:患者病程较短,可在今后的治疗和随访过程中加以评估。重要脏器评估:1)肾脏:患者有大量蛋白尿、镜下血尿,肌酐升高、低蛋白血症,肾穿病理提示IV型狼疮肾炎。入院后需完善尿常规+沉渣、24h尿蛋白定量肾功、泌尿系超声等检查,监测24h尿量,除外肾前及肾后性因素。2)血液系统:患者重度贫血,考虑可能原因为原发病造成的自身免疫性溶血性贫血,患者外院查Coombs试验阳性,可复查Coombs试验进一步除外。。可完善coombs试验、铁4项+vitB12+叶酸等筛查进一步确认。3)患者既往有旧性心梗,Killip1级,NT-proBNP:4077pg/ml,心脏超声示有室壁运动异常,LVEF:38%,左心明显增大。起病以来心脏超声提示LVEF较2016年时有所下降,间断有心绞痛发作,考虑SLE心肌受累可能,需规律二级预防,完善心肌酶、心电图、超声心动图等评估,检查警惕心梗再发。治疗方面:SLE、狼疮肾炎继续泼尼松60mgqdpo,及环磷酰胺3#qd,雷公藤20mgtid及纷乐0.2gbid治疗,同时呋塞米+螺酯利尿,洛汀新1#q12h、络活喜1#qd、立普妥1#qn治疗等冠心病二级预防治疗。三、诊疗计划1、予以完善血尿便常规、肝肾功、ESR、hsCRP、免疫球蛋白、补体、24h尿蛋白定量、dsDNA等免疫指标、心肌酶、心电图、超声心动图等检查;2、泼尼松60mg及复方环磷酰胺3#qd+雷公藤2#tid治疗原发病,呋塞米+螺酯利尿,洛汀新1#q12h、络活喜1#qd、立普妥1#qn治疗等冠心病二级预防治疗;3、复查超声心动图,评估心功能情况,与患者及患者家属交代病情及猝死风险。
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