江西师范大学家庭经济困难学生认定申请表学院:年级:专业:班级:本况基情姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码家长手机号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作(学习)单位职业年收入(元)健康状况特殊群体类型1.建档立卡贫困家庭学生:□是□否;2.最低生活保障家庭学生:□是□否;3.特困供养学生:□是□否;4.孤儿学生:□是□否;5.烈士子女、一至四级残疾军人子女:□是□否;6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:□是□否残疾证号:;7.城镇贫困群众家庭学生:□是□否;8.其他家庭经济困难学生:□是□否。影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入元。家庭遭受自然灾害情况:。家庭遭受突发意外事件:。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:。家庭成员失业情况:。家庭欠债情况:。其他情况:。个人承诺承诺内容:学生本人(或监护人)签字审定学院审定困难等级:特别困难:□是□否;一般困难:□是□否。学院盖章:2019年9月注:1.本表用于家庭经济困难学生认定,可复印。2.请申请学生在“特殊群体类型”栏打“√”进行选择。学院在“审定”栏“√”进行认定。3.“影响家庭经济状况有关信息”栏第8类学生需要提供填写,第1至7类学生无需填写。4.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。”,并本人手工签字。
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