临床基因扩增检验实验室技术审核申请表

临床基因扩增检验实验室技术审核申请表一、基因扩增验实验室基本情况(一)实验室所属法人单位名称:地址:邮编:法定代表人:实验室负责人:联系人:E-mail:电话:传真:(二)实验室人数:名(其中初级职称人员名,占%;中级职称人员名,占%;副高级职称人员名,占%;高级职称人员名,占%)二、提供资料状况(一)《医疗机构执业许可证》复印件;(二)拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析:(三)拟设基因扩增检验实验室的设置平面图(标注区域面积、空气流向等关键信息);(四)实验室主要负责人简历表(见附表1);(五)实验室工作人员一览表(见附表2);(六)主要仪器设备表(见附表3);(七)拟开展的临床基因诊断项目(见附表4);(八)实验室相关程序文件和标准操作程序(纸质版全文);(九)检验报告样单份;(十)其它有关质量文件名称或证明材料。三、希望审核时间为年月日至年月日四、声明本实验室自愿申请湖北省临床检验中心组织的技术审核,并愿承担下列义务:(1)遵守《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》和《临床基因检验实验室实验室工作规范》及有关规定;(2)申请单位无需缴纳任何申请或审核费用,审核阶段所产生的相关费用由湖北省临床检验中心承担。申请单位法定代表人(签名):申请单位(盖章)年月日附表1:实验室主要负责人简历表姓名性别出生年月年龄学历学位职务职称所学专业毕业院校毕业年月工作简历:主要著作及成果:附表2:实验室工作人员一览表序号姓名性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书号备注附表3:主要仪器设备一览表序号仪器设备名称及编号型号规格数量生产厂家购买日期备注附表4:拟开展的临床基因扩增检验项目项目方法备注