临床基因扩增检验实验室技术验收申请表

书编号: 原证书有效期至: 年月日   Р二、提供资料状况Р(一)《医疗机构执业许可证》复印件;Р(二)拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析(如为换证验收,此项不需填写); Р(三)拟(已)设基因扩增检验实验室的设置平面图;     Р(四)实验室主要负责人简历表(见附表1);Р(五)实验室工作人员一览表(见附表2);Р(六)主要仪器设备表(见附表3);Р(七)拟(已)开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);Р(八)实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)目录;Р(九)检验报告样单份; Р(十)其它有关质量文件名称或证明材料。  Р三、希望验收时间Р       年    月    日至       年    月    日Р四、声明 Р    本实验室自愿申请辽宁省临床检验中心组织的技术验收,并愿承担下列义务: Р(1)遵守《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》和《临床基因扩增检验实验室工作规范》及有关规定; Р(2)不论能否获准验收,预付验收阶段所需的全部费用。Р申请单位法定代表人(签名):                  Р申请单位(盖章)  Р                                       年    月    日Р附表1:Р实验室主要负责人简历表Р姓名Р性别Р出生年月Р年龄Р学历学位Р职务Р职称Р所学专业Р毕业院校Р毕业年月Р工作简历:Р主要著作及成果Р附表2Р 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表Р序号Р姓名Р性别Р年龄Р学历(学位)Р职务Р职称Р所学专业Р毕业时间Р从事本专业时间Р培训合格证书号Р备注Р附表3: Р主要仪器设备一览表Р序 号Р仪器设备名称及编号Р型号规格Р数量Р生产厂家Р购买日期Р备 注Р附表4 Р拟(已)开展的临床基因扩增检验项目Р项目Р方法Р备注