,一经查实,取消医疗机构本次审核资格。 2. 四级技术开展人员情况表(拟申请开展四级技术的人员填写,可复印本表填写,插于本表后面并分别以序号 A、B、C ……标记) A 人员姓 名性 别出生年月学 历职 称职 务专 业何时何地开始从事本技术工作执业医师资格证书编号联系电话电子邮箱本技术专业培训(进修)情况: 时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况): 完成 4 级内镜技术总例数□近5 年完成例数□近3 年完成例数□累计完成例数(此处根据上表选择统计时间) (三)技术申请真实性声明本人承诺所提供的资料(包括附件)真实、有效,愿意承担全部责任。技术负责人(签名): 科室负责人(签名): 年月日四、相关辅助科室情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限重症监护科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件( 主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限相关实验室工作用房面积平方米卫生标准类设备条件( 主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限影像检查科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件( 主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限其它相关主要科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件( 主要相关设备) 科室相关负责人姓名性别出生年月学历学位职务职称专业从事专业年限五、申请机构意见(是否同意申报以上技术项目,对申报以上技术项目的意见等) 负责人(签名): 单位公章年月日六、县级及以上卫生行政部门审核意见(是否符合本辖区医疗卫生发展规划与社会需求、是否具备开展的条件以及对开展以上技术的意见等) 审核人(签名): 单位公章年月日
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