;Р一、申请单位相关学科基本情况Р(一)项目负责人Р姓名Р性别Р出生年月Р所在科室Р执业医师资格证书编号Р毕业学校Р学历Р学位Р专业Р专长Р工作年限Р相应技术工作年限Р职称Р获得职称时间Р1.何时何地开始从事本项目的专业工作Р2.本项目专业培训(进修)情况Р时间Р地点Р指导医师Р操作例数Р参与例数Р其他需说明情况Р个人专业工作简述[含主要科技成就]:Р其他Р近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故:是( )否( )Р(二)学科人员Р学历结构Р总计人数Р博士Р硕士Р本科Р专科及以下Р主Р要Р人Р员Р情Р况Р姓名Р性别Р年龄Р学历Р职称Р专业Р从事本专业年限Р(三)项目所在科室的专用设备、设施及工作基础Р场Р所Р情Р况Р独立病区个Р独立病床张Р其他场所情况(包括专用实验室等)Р场所名称Р面积(平方米)Р专用Р设备Р情况Р必备设备Р设备名称Р型号及产地Р台数Р应有设备Р目前已开展同类技术应用情况Р已开展项目(具体名称)Р开展时间Р(年)Р工作量Р(例/年)Р手术成功率Р(%)Р生存率Р(%)Р二、开展该项技术的目的、意义和实施方案Р(一)目的和意义(需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等): Р(二)实施方案:Р三、该项医疗技术的基本概况Р(一)技术路线:(包括技术方法、所采用的仪器设备及技术的科学性等):Р(二)该项技术的国内外应用情况(包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况)Р(三)适应症:Р(四)禁忌症:Р(五)不良反应:Р(六)该项技术的疗效判定标准及评估方法: Р(七)与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较: Р四、该项目的应急预案和风险评估Р(一)该项技术的风险评估及应急预案:Р(二)该项技术的质量控制措施:Р科主任意见:Р签字: 年月日Р五、审核意见Р医务部意见:Р年月日Р医疗技术准入专家委员会意见:Р年月日
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