与患者预约会诊时间Р患者按约定时间到场Р注意事项:Р1.会诊中心本着患者自愿的原则开诊会诊服务。Р2.有数位患者申请时按预约的先后顺序进行会诊。Р3.问诊时允许患者家属陪同进入会议室,专家讨论时患者及其家属需暂时回避。Р4.由于人类疾病的复杂性、医学上仍存在的不可知性和目前医疗水平的限制,某些疾病虽然经过多位专家会诊,但不一定能够到达预期效果,或者可能发生无法预料的并发症。Р5.某些病例可能需要二次会诊,第二次会诊收费与第一次相同。Р 我已充分了解门诊疑难疾病多学科会诊的收费、办理程序和注意事项。我自愿申请会诊。Р患者签名:▁▁▁▁▁▁Р代理人签名(与患者关系):▁▁▁▁▁( )Р签名日期:▁▁年▁▁月▁▁日Р经办人:▁▁▁▁▁▁▁Р门诊疑难疾病多学科会诊单Р编号:Р门诊号Р姓名Р性别Р联系电话РE-MAILР年龄Р申请时间Р▁▁年▁▁月▁▁日Р会诊时间Р▁▁年▁▁月▁▁日Р会诊地点Р会诊专科及专家Р 科室:▁▁▁▁▁▁姓名:Р科室:▁▁▁▁▁▁姓名:Р科室:▁▁▁▁▁▁姓名:Р科室:▁▁▁▁▁▁姓名:Р病情及诊治经过:Р初步诊断:Р会诊目的:Р申请科室: 申请人:Р 年月日Р门诊疑难疾病多学科会诊病人信息登记表Р编号:Р申请时间Р门诊号Р姓名Р年龄Р性别Р联系电话РE-MAILР通讯地址Р病历材料Р基本信息() 病情基本情况() 既往病史材料()Р现病史材料() 辅助检查()Р其他( )Р材料审核Р经材料分析审核:Р( )符合会诊条件,安排会诊。Р( )不符合会诊条件,指引病人挂号就诊。Р 审核人: 年月日Р会诊时间Р会诊专科Р门诊疑难疾病多学科会诊回访记录表Р门诊号Р姓名Р性别Р联系电话РE-MAILР回访方式Р回访时间Р 年月日Р病人主诉:Р 回访记录人:Р回访方式Р回访时间Р 年月日Р病人主诉:Р 回访记录人:Р回访方式Р回访时间Р年月日Р病人主诉:Р 回访记录人:
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