年龄:长者身高:米体重:千克/公斤一、既往病史及现病史外伤□否□有骨折□否□有走失□否□有3个月内次老年痴呆症状□否□有手术史□否□有现有疾病□无□高血压□糖尿病□中风(□脑梗塞、□脑出血)□心脏病□帕金森□慢性关节炎□恶性肿瘤□白内障(左/右/双眼)□慢性阻塞性肺病□精神病□传染病□其他注:如曾有外伤或骨折,请填写部位及是否行手术治疗,慢性关节炎及恶性肿瘤横线处请填写具体部位。二、现服药情况(□自己保管药物并自己服药□统一派药并自行服用□统一派药并监护服用)序号药名剂量服药频次服药方法服药注意事项医院处方开具自备注:医院处方开具及自备项根据实际情况勾选即可。三、基本生活情况项目长者情况睡眠□良好□早醒□易醒□难入睡□其他皮肤情况□良好□瘙痒□皮损□褥疮饮食□正常□需喂食□鼻饲□硬饭□软饭□粥□糖尿病餐□素餐□其他牙齿状况□良好□无牙□脱落□无假牙□有假牙(□上□下□全部□只)小便□正常□失禁□尿管大便□正常□失禁疼痛□无□有,部位视力□良好□模糊□失明(□左□右)□辅助器:听力□良好□要大声□失听(□左□右)□辅助器:语言表达□良好□只能说简单句语□不能通过过言语进行沟通理解能力□良好□只能理解简单语句□不能理解活动能力□卧床□不需要辅助用具□需要辅助用具:□手杖□四脚杖□助行器□轮子助行器□轮椅□其他___________3个月内跌倒□无□有次吸烟□无□有饮酒□无□有性格、兴趣爱好特殊生活习惯食物及药物过敏史其他需注意的事项陈述人:与长者关系:陈述时间:签名:说明:①本陈述书由入住长者(家属或监护人)填写,必须如实陈述,因隐瞒实情而造成的不良后果自负,陈诉的病史应为入住前所患疾病的状况;②特殊情况下,本陈述书可由入住长者(家属或监护人)口述,养老机构工作人员填写,经入住长者(家属或监护人)阅览无误后,签字并按手印确认;③本陈述书,视为养老服务合同附件,具有同等法律效应。
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