烟草专卖零售许可证许可类事项申请表申请事项基本信息申请类型□新办□延续□变更许可证号联系人联系电话文书送达方式□邮寄送达。邮寄地址:□直接送达□其他申请人基本情况企业名称/个体工商户字号*经营地址*仓储地址经营者/法定代表人(负责人)*证件类型及号码*证件登记住址现住址经济类型*□国有□集体□合伙□股份制(合作)□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体(□个人经营□家庭经营)□其他:_________工商备案的其他家庭经营成员统一社会信用代码/注册号*有效期限*□年月日至年月日□长期场地权属□自有□租赁□无偿使用租赁(无偿使用)期限:□年月日至年月日□长期群体类型□普通□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□其他:申请许可范围*□卷烟零售□雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝申请人承诺:以上信息经本人核对,确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效,复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为,本申请人愿承担由此引起的一切法律责任;如提供地址、通讯方式不确切,导致法律文书无法送达或未及时送达,本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或代理人(签名或印章):______年月日
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