执照上经营场所是否固定且与住所相独立是地址邮编填写经营所在地邮编街道(乡镇)按经营场所地址所属填写居委会(行政村)按经营场所地址所属填写自然村按经营场所地址所属填写负责人性别*联系电话****身份证号码填写工商营业执照上经营者身份证号码身份证住址填写经营者身份证地址现住址填写经营者现居住地址经济性质□国有□集体□股份制(合作)个体□合伙□个人独资□有限责任□股份有限公司□外商投资经营业态□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店□娱乐服务类□其他类(根据实际经营业态选择)特殊群体□残疾人□低保户□下岗失业人员□烈属□军属□当年复员退伍军人□普通高校应届毕业生□其他情况(见备注(1))营业执照号码填写工商营业执照注册号码有效期限至****年*月*日□长期注册资金(万元)*万营业面积(平方米)填写经营场所面积场地权属(根据实际情况选择)□自有□租赁租赁期限****年*月*日起****年*月*日止(根据租赁合同起止日期填写)市场内烟摊(根据实际情况选择)□是□否所属集贸市场名称填写所属市场名称专营卷烟(根据实际情况选择)□是□否烟草系统□是否系统内形式自办□加盟(个体不选)经营范围卷烟、雪茄烟是否连锁□是否进货方式(个体不选)□分店进货,单独结算□分店进货,总店结算□总店进货,总店结算是否总店(个体不选)□是□否总店名称个体不填总店地址个体不填申办人见备注(3)联系电话填写经营者联系电话申请人(单位)签章企业主管部门签章本人(单位)对以上内容的真实性负责。(签字盖章)****年*月*日(填写当日申请时间)(公章)年月日备注:(1)特殊群体:如经营者为以上特殊群体在相应选项进行选择,如非特殊群体此项不填。?(2)未取得工商营业执照的经营户工商信息暂不填报。(3)申请人:如负责人本人无法提出申请,可以委托代理人提出申请,委托代理人提出申请的,应当提供委托人的授权委托书及代理人的身份证明。
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