烟草专卖零售许可证许可类事项申请表

/法定代表人(负责人)*Р证件类型及号码*Р证件登记住址Р现住址Р经济类型*Р□国有□集体□合伙□股份制(合作) □个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体(□个人经营□家庭经营) □其他:_________ Р工商备案的其他家庭经营成员Р统一社会信用代码/注册号*Р有效期限*Р□年月日至年月日Р□长期Р场地权属Р□自有□租赁□无偿使用Р租赁(无偿使用)期限: □年月日至年月日□长期Р群体类型Р□普通□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□其他: Р申请许可范围*Р□卷烟零售□雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝Р延续或变更信息Р申请延续期间Р自年月日至年月日Р原许可证状态Р□齐全□遗失或损毁(□正本□副本)Р生产经营能力、条件是否发生变化Р□是,主要变化: Р□否Р变更事项Р原登记Р变更登记Р□企业名称/个体工商户字号Р□经营者姓名Р□法定代表人(负责人)Р□经营地址名称Р□经营范围Р□经营地址变化(客观原因)Р□家庭经营成员Р□企业类型(经营主体未改变)Р申请人承诺:Р以上信息经本人核对,确认无误。本申请人所提交的信息以及文件、证件、有关材料全部真实、有效,复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为,本申请人愿承担由此引起的一切法律责任;如提供地址、通讯方式不确切,导致法律文书无法送达或未及时送达,本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。Р申请人或代理人(签名或印章):___ __ _Р 年月日Р说明:Р 1. 申请人提出烟草专卖零售许可证许可类事项申请(新办、变更、延续),填写本申请表;Р 2. 在延续时有变更、补办等情形的,可一并提出、合并办理;Р 3. 持证人改变经营地址、经营主体发生变化或出现《烟草专卖许可证管理办法》第六十三条规定情形的,应当提出新办申请,不适用变更申请;Р 4. 新办时申请人基本情况中有“*”标记的为必填项;