年□软镜年□OK年□RGP年戴镜方式:□日戴□夜戴小时/天日/周当前戴镜情况:□框架□软镜□OK□RGP右眼:左眼:眼部检查项目右眼左眼远视力裸眼矫正近视力眼前节BUTBUTSchirmerTest(表麻)眼底眼位眼球运动眼压电脑验光角膜曲率平坦K值陡峭K值:平均K值:追加度数:追加矫正视力:显然验光眼轴长角膜内皮角膜直径中央角膜厚度融合范围近立体视斜视度角膜塑形镜配镜处方接触镜处方医生签名: OD右眼 OS左眼平K值/降度 D/ D平K值/降度 D/ D前表面度数+0.75D前表面度数+0.75D镜片直径 mm镜片直径 mm陡K值 D陡K值 D其它特殊设计参数其它特殊设计参数其它说明备注其它说明备注医生签名:年月日角膜塑形镜试戴试戴第一次镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 试戴第二次镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 试戴第三次镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 镜片评估镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 备注角膜塑形镜配戴复诊记录右眼治疗前屈光度开始配戴时间日期戴镜情况_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴主诉远视力inout眼前节及配适状态电脑验光inout角膜地形图镜片检查融合范围近立体视斜视度诊断处理医师签名角膜塑形镜配戴复诊记录左眼治疗前屈光度开始配戴时间日期戴镜情况_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴主诉远视力inout眼前节及配适状态电脑验光inout角膜地形图镜片检查其它诊断处理医师签名Pentacam检查结果粘贴处
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