病历内容-角膜塑形镜知情同意书

他说明备注其他说明备注医生签名:年月日角膜塑形镜试戴试戴第一次镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 试戴第二次镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 试戴第三次镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 镜片评估镜片规格/镜片参数观察内容/配适状态品牌BC/FKDSDIA动态静态R L 备注角膜塑形镜配戴复诊记录右眼治疗前屈光度开始配戴时间日期戴镜情况_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴主诉远视力inout眼前节及配适状态电脑验光inout角膜地形图镜片检查融合范围近立体视斜视度诊断处理医师签名角膜塑形镜配戴复诊记录左眼治疗前屈光度开始配戴时间日期戴镜情况_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴主诉远视力inout眼前节及配适状态电脑验光inout角膜地形图镜片检查其他诊断处理医师签名角膜塑形镜配戴复诊记录右眼治疗前屈光度开始配戴时间日期戴镜情况_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴主诉远视力inout眼前节及配适状态电脑验光inout角膜地形图镜片检查融合范围近立体视斜视度诊断处理医师签名角膜塑形镜配戴复诊记录左眼治疗前屈光度开始配戴时间日期戴镜情况_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴_h/日停戴_h夜戴/日戴主诉远视力inout眼前节及配适状态电脑验光inout角膜地形图镜片检查其他诊断处理医师签名Pentacam检查结果粘贴处