症状、病变部位、大小及严重性综合决定是否手术及手术方案查10份手术病史手术指征是否明确。查10份手术病史手术方案制定的完整性。每份病史有1处不符合扣2分,扣完为止1.343患者知情同意8由主刀医师或一助在术前向患者或委托人告知手术相关事项,可选择的其他诊疗方案,患方签署知情同意书。术中如因各种原因需调整手术方式的,主刀医师或一助应及时充分告知委托人,并签署知情同意书。抽10份病史查术前知情同意书告知内容的完整性。抽10份病史查手术谈话医师的资质。查术前告知手术方式与手术记录/麻醉记录手术名称是否符合,需要调整手术方式的,术中应向家属或委托人充分说明,并签署知情同意记录。每份病史有1处不符合扣1分,扣完为止134.4手术安全核查与工作流程8制定“手术安全核查、风险评估''制度并建立工作流程。手术前,手术医师、麻醉师、巡回护士再次核对患者身份、手术部位和术式,记录手术类型和手术时间等内容。査文件:(1)手术安全核查、风险评估制度与工作流程。现场检查:(1)查相关记录10份。无相关制度扣4分每份病史有1处不符合扣1分,扣完为止1.3.4.5正确书写手术记录8手术主刀医师或一助在术后24小时内完成手术记录(主刀医师签名)与术后首次病程录,变更术式理由、上级医师意见。查10份手术病史中手术记录、术后首次病程录的及时性,以及手术医师与助手签名。查看记录内容完整性(特别是不孕症手术)每份病史有1处不符合扣1分,扣完为止1.3.4.6术后处理8依照患者术后病情再评估结果,拟定术后综合治疗和随访方案。为患者提供疾病健康教育查10份手术病史岀院小结与岀院告知情况。查10份手术病史患者健康教育有关资料。每份病史有1处不符合扣1分,扣完为止表单2病史质量及诊治规范落实情况(60分)得分注:检查专家要求被检查医院病案室随机抽取2017年上半年手术病史10份(2级以上手术)。住院号扣分项目具体扣分原因
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