两天。患者既往有高血压病10年,间断头晕、头痛,间断服用“复方降压片”控制血压,使血压波动于170-179/90-100mmHg,期间最高血压曾达220/102mmHg,一年前在专科医院治疗,开始接受规律性服药治疗,血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳,出现上述症状加重,故来就诊。既往有慢性胃炎、失眠等病史。否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。查体、辅助检查(O):BP165/76mmHg,P68次/分,R17次/分,T36.9℃,体重51Kg神清,语利,无“满月脸”及体毛增多,双肺呼吸音清晰,心音有功,律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹软无压触痛,双下肢无浮肿,双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。实验室检查结果:血钾3.70mmol/L,血钠138.1mmol/L,葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl,肌酐1.01mg/d,甘油三酯304mg/d,总胆固醇193mg/d,高密度脂蛋白50mg/d,低密度脂蛋91mg/d。心电图:异常T波。诊断、评价(A):根据病人症状、病史及血压指标,可以诊断为高血压病,又经过系统查体并结合化验指标,基本上可以排除继发性高血压的可能,故目前诊断为:1.高血压病2级中危组2.高脂血症。患者病史较长,血压尚未达到理想范围。处理计划(P):诊断计划::1.查血糖、肝肾功能、眼底;2.三个月后复查血脂。治疗计划:规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。贝那普利片5mg,口服,每天1次硝苯地平缓释片10mg,口服,每天2次非洛贝特胶囊200mg,口服,每晚1次健康指导:1.每天自测血压并记录,仔细观察病情变化,及时咨询及就医;2.低盐、低脂饮食,3.精神放松、保持愉快心情;4.选择适当运动方式如步行、运动器材,但避免剧烈运动,控制体重;5.按时按量服药。医生签名:
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