表1 生活饮用水碘含量调查表(乡级)

表1生活饮用水碘含量调查表(乡级)省(区、市)市县(市、区)乡(镇、街道办事处)乡(镇、街道办事处)人口总数:乡级供水方式:①集中;②混合;③分散乡中心地理位置:经度纬度乡级集中供水填写:供水工程名称:竣工时间:运转情况水碘含量(μg/L)行政村(居委会)分散供水村级集中供水水碘测定结果(μg/L)供水工程名称竣工时间(年、月)运转情况水碘含量(μg/L)名称常住人口数中心地理位置东西南北中水碘中位数供水方式经度纬度水碘井深水碘井深水碘井深水碘井深水碘井深填表说明:1.地理位置:经度xxx.xxxxxx和纬度xx.xxxxxx;2.井深:米;3.供水方式:浅井、深井、插管井、泉水、河水、塘水、窖水、雨水、其他;4.运转情况:正常供水(除正常检修外,一年所有时间都能供水)填1;间歇供水(一年累计有4个月及以上不能正常供水)填2;报废(完全停止供水)填3。调查人: 审核人: 调查日期:年月日表2生活饮用水碘含量调查表(村级)省(区、市)市县(市、区)乡(镇、街道办事处)行政村(居委会)行政村(居委会)分散供水集中供水水碘测定结果(μg/L)供水工程名称竣工时间(年、月)运转情况水碘含量(μg/L)名称常住人口数中心地理位置水井编号东1、2西1、2南1、2北1、2中1、2水碘中位数供水方式经度纬度水碘井深水碘井深水碘井深水碘井深水碘井深12填表说明:1.地理位置:经度xxx.xxxxxx和纬度xx.xxxxxx;2.井深:米;3.供水方式:浅井、深井、插管井、泉水、河水、塘水、窖水、雨水、其他;4.运转情况:正常供水(除正常检修外,一年所有时间都能供水)填1;间歇供水(一年累计有4个月及以上不能正常供水)填2;报废(完全停止供水)填3。调查人: 审核人: 调查日期:年月日