定期清洗消毒:是☐否☐清洗消毒记录:有☐无☐周期为:☐☐个月Р蓄水池水箱是否采取消毒措施:否☐是☐,为机械投加☐人工投加☐机械+人工投加☐Р蓄水池水箱清洗消毒后恢复使用前水质检验:是☐否☐Р水质消毒剂:☐液氯☐漂白粉☐氯胺☐次氯酸钠☐二氧化氯☐臭氧Р消毒方式:氯化消毒□二氧化氯消毒□臭氧消毒□紫外线消毒□其它□Р三、卫生管理情况调查Р1、持有效卫生许可证:有☐无☐Р新改扩建供水工程项目经卫生审查验收:☐是☐否Р2、建立卫生管理制度:是☐否☐,设施定期清洗消毒制度:有☐无☐Р3、水污染事件报告制度:有☐无☐水污染事件防范措施:有☐无☐Р4、专兼职管供水人员:专职☐☐人兼职☐☐人Р5、供管水人员健康合格证明:应持证☐☐人,实际持证☐☐人Р6、供管水人员卫生知识培训合格证明:应持证☐☐人,实际持证☐☐人Р四、涉水产品情况调查Р1、涉水产品(输配水设备、水处理器及器剂)使用☐☐种,卫生许可批件有☐无☐,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号: Р2、消毒产品使用☐☐种,卫生许可批件有☐无☐,无批件的请注明产品名称、商标、生产企业、厂址、批号: Р使用的消毒剂是否符合要求:☐是☐否Р五、水质检验Р水质是否经过卫生或有资质部门☐是☐否Р日常检测项目符合卫生要求:符合☐不符合☐Р是否定期进行水质全面检验:☐否☐是,检验周期为:☐☐个月Р卫生或有资质部门水质检测报告:无☐有☐每学期☐次,合格:是☐否☐Р六、学生饮水情况(二次供水设施学校进行该项调查)Р1、分质供水□((生产厂家许可证有□无□水质检测报告有□无□)Р2、直饮水机或系统□(有效卫生批件有□无□、水质报告有□无□、滤芯滤膜更换记录本有□无□) 3、开水□保温桶□加盖上锁□ 4、生水□Р七、备用水源Р 无☐有☐是否符合卫生要求:是☐否☐Р八、存在问题(安全隐患)Р陪同调查人员签字: Р调查人员签字: 调查时间: 年月日
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