彭悴段氏中%骨科%院DuanorthopeadicHospitalPengZhoutraditionalChinesemedicine床号:作业治疗评估记录表门诊号/住院号:姓名:性别:年龄:利手:联系人:联系方式:通讯地址:工作单位:诊断:主管医生:现病史:既往史职业:教育程度:兴趣及休闲嗜好:婚姻状况:主要角色:主要照顾者:日期治疗师运动功能ROM肌力肌张力Brunnstrom分期手握力掌侧掐力外侧捏力指尖捏力平衡功能坐位平衡/站立平衡Berg平/横功能认知MMSE备注:ADLMBICOPM手功能7-leveI9-holepeg明尼苏达手功能评估感觉评佔浅感觉:本体感觉:实体感:备注:疼痛疼病保护感VAS知觉□失认症?□身体形象缺失?□空间概念缺失?□半侧忽略?□失用症情绪□抑郁?□焦虑?□悲观失望?□其他彭悴段氏中%骨科%院DuanorthopeadicHospitalPengZhoutraditionalChinesemedicine其他:移动程度□室外独立行走□室内独立行走□辅助行走□座椅/轮椅使用□朋椅依赖□长期卧床口其他备注:居住环境居住状况:□独居□与()同住楼层:电梯:□有■□无无障碍设施:□有□无通行:□到建筑物途屮有阶梯/道路不平/斜坡/门槛地板:□木地板□水泥地板□瓷砖洗澡:□淋浴□浴缸便池:□蹲式□坐式备注:作业治疗服务个案问题治疗计划医嘱建议
全文预览
