出租汽车驾驶员体检报告姓名性别出生日期国籍申请人身份证明名称号码申请人填信息申请/已具有的准驾车型代号邮寄地址档案编号联系电话报事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况申□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕照片告□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆事□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病项□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年,或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示,如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。红绿色盲身高(cm)辨色力□有□无(医疗机构章)左眼□是□否视力医是否矫正右眼□是□否疗年月日机构填听佩戴助听装置左耳躯干和颈部运动功能障碍写右耳力□是□否□有□无事项左上肢左下肢上肢下肢右下肢右上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请人签字:医生签字:申请日期:
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