、康复情况□手术□康复治疗□药物治疗□使用假肢、矫形器及辅助器具□传统方法其它需要说明的情况康复员签名日期年月日注:1.此表由康复员在相应的栏目填写文字和“□”中划√。2.“需要说明的情况”栏,填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。训练评估领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期运动功能1翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助2坐保持独立坐5分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助3站全脚掌着地站立1分钟3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5步行或驱动轮椅在平地连续走20单步,或驱动轮椅50米3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6上下台阶连续上下每级高约15厘米的台阶12级3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力7进食将食物送入口中,完成进食3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助穿脱衣物穿脱衣物3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助训练评估续表领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期生活自理能力洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助入厕使用便器、便后清洁3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力交流对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表示3能2大部分能1小部分能0不能做家务从事日常家务劳动任意一种3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助参与社会生活或集体活动上学、劳动、外出活动任选一项3独立完成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助整体评估分数评估时间康复指导员签字
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