核筛查登记表筛查日期:年月日乡(镇)(社区)村序号患者姓名性别年龄联系电话家庭住址症状筛查是否PPD试验PPD结果备注是否时间症状填写说明:(1)如果筛查有结核病症状,则可进行多选项,填写数字代号即可:1.“咳嗽、咳痰≥2周”、2.“咳嗽、咳痰<2周”、3.“咯血或血痰”、4.“胸闷或胸痛”、5.“低热”、6.“盗汗”、7.“乏力”、8.“食欲减退”、9.“体重减轻”;如果无症状填写“无”;如果未筛查症状,对未能进行筛查的患者填写具体原因,1.“外出”、2.“拒查”、3.“其他(请注明具体原因)”。(2)如果进行PPD皮肤试验填写判读结果,<5mm为阴性,5~9mm为弱阳性(+),10~19mm为阳性(+ +),≥20mm或局部出现水泡、坏死或有淋巴炎,均为强阳性(+ + +)。65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(一联交患者)患者姓名:性别:年龄:(周岁)住址:县乡(镇)村(居委会)患者户主姓名:联系电话:患者工作单位:(农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7乏力、8.食欲减退、9.体重减轻;请患者到县人民医院进行诊断治疗!联系医生:联系电话:日期:年月日推荐医生:推荐单位:65岁以上老年人及糖尿病患者结核病症状者推荐单(二联推荐单位留存)患者姓名:门诊或住院号:性别:年龄:(周岁)住址:县乡(镇)村(居委会)患者户主姓名:联系电话:患者工作单位:(农户则无须填写)结核病症状(可多选并标注代号):1.咳嗽、咳痰≥2周、2.咳嗽、咳痰<2周、3.咯血或血痰、4.胸闷或胸痛、5.低热、6.盗汗、7.乏力、8.食欲减退、9.体重减轻;请患者到县人民医院进行诊断治疗!联系医生:联系电话:日期:年月日推荐医生:推荐单位:
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