上海市特种作业人员安全技术考核申请表(2019版)姓名性别出生年月1寸近期免冠彩色照片黏贴处国籍民族文化程度证件号码单位名称从事岗位联系地址联系方式申请考核工种□高压电工作业□电力电缆作业□继电保护作业□电气试验作业□低压电工作业□防爆电气作业□煤气作业□熔化焊接与热切割作业□登高架设作业□高处安装、维护、拆除作业□制冷与空调设备运行操作作业□制冷与空调设备安装修理作业考核类型□初审□复审是否参加相应培训□是□否从事特种作业操作情况□本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。□本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核,在持原特种作业操作证书从事相应特种作业工种内容期间,未发生过事故。□本人因未按时参加复审导致原操作证书过期,重新申请参加特种作业人员安全技术考核。□其他:个人承诺本人年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄;具有初中及以上文化程度;经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责,如有隐瞒,相关责任全部由本人承担。承诺人(签名):申请人签名:年月日审核意见:经办人签名:年月日注:参加初审人员填写此表后,请携带身份证、学历证明和一张一寸标准照片办理报名手续,参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证,到相关培训机构办理报名手续。
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