,并将有关情况及时上报。十二、新增医疗服务项目事关医疗技术进步和患者安全,各级物价、卫生部门要高度重视,切实作好这项工作,并应在辖区内各医疗机构做好宣传,贯彻工作。十三、本规定自2006年10月1日起执行。附件:新增医疗服务项目成本测算表申请单位(盖章): 填报日期: 年月日项目名称英文缩写类别编码平均操作人数医疗服务内容平均操作时间成本测算一、业务费二、劳务费名称单位数量单价金额使用次数每次费用名称金额单价每次应摊费用1、医卫材消耗(按实际购进价计)基本工资(每月每人平均) 补助工资、职工福利其他小计三、医疗仪器等使用费 1、仪器名称、型号、产地原值提取比例每次应摊费用 2、煤、水、电、油消耗煤、水、油费电费功率:W 2、仪器大修理 2% 3、其他费用 3、房屋折旧 3% 4、房屋大修理 2% 5、家具折旧 7% 小计四、间接费用间接费(按一至三总金额的10%) 成本合计(一至四项目费用相加) 不含工资成本(成本合计减去劳务费的基本工资) 小计医院申报价格说明:1、类别编码按《全国医疗服务价格项目规范(试行)》中的编码要求填写编码,无法填写的可只填一、二级编码或空缺; 2、基本工资每次应摊费=月平均基本工资/(22天×6小时)×平均操作时间(小时)×操作人数。补助工资、职工福利费等每人每小时0.60元计算; 3、医疗仪器等使用费每次摊费用的计算举例:仪器折旧每次应摊费用=仪器原值×应提取比率/(365天×6小时)×平均操作时间(小时); 4、医疗仪器等折旧提取比例,房屋按年折旧3.3%提取,一般仪器按10%,电子仪器按20%,家具按7%,被服衣类按50%,床垫、毯子按12%提取; 5、房屋、仪器大修理均按每年2%提取; 6、本表一式五份; 7、在没有批复之前,如单位自行收费,作“价格违法行为”处理; 8、表中内容如填写不下可另附页。负责人: 财务主管: 物价员: 经办人:
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