(市、区)补助经费元当事人签名男方:女方:年月日县级卫生局盖章年月日县级妇幼保健机构盖章年月日机构盖章年月日注:此联由婚检机构保存(第二联)机构名称:年月日当事人姓名男方:女方:当事人户籍男方:县(市、区)女方:县(市、区)补助经费元当事人签名男方:女方:年月日县级卫生局盖章年月日县级妇幼保健机构盖章年月日机构盖章年月日注:此联由婚检对象保存(第一联)四川省自愿免费婚前医学检查汇总表填报单位(盖章):统计时段:年月日——年月日单位婚检人数(对)使用补助资金(元)主要疾病检出/发现异常人数(人)医学指导人数(人)小计城镇居民农村居民小计男性生殖系统女性生殖系统可疑地中海贫血其他可疑遗传性疾病乙肝携带者乙肝患者梅毒筛查阳性艾滋病病毒筛查阳性淋球菌筛查阳性可疑肺结核可疑精神病其它疾病/异常小计建议不宜结婚建议暂缓结婚建议不宜生育建议采取医学措施隐睾/小睾阴茎短小/包皮过长尿道下裂精索静脉曲张生殖道畸形可疑生殖道肿瘤1234567891011121314151617181920212223242526机构负责人:填报人:填报时间:年月日说明:1.本表为当年季度累计报表,由免费婚检机构和各级妇幼保健机构填写、报送。2.本表主要统计经免费婚检发现的疾病或异常,既往已经确诊的疾病或异常请纳入“其他疾病/异常”栏统计(生殖系统检查异常除外)。3.表内逻辑关系说明:(1)=(2)+(3);(5)=(6)+(7)+(8)+(9)+(10)+(11)+(12)+(13)+(14)+(15)+(16)+(17)+(18)+(19)+(20)+(21);(22)=(23)+(24)+(25)+(26)。4.免费婚检机构于每年4、7、10、12月的5日前报所在县级妇幼保健院;县、市级妇幼保健院分别于每年4、7、10、12月的10日、15日前经同级卫生行政部门审核盖章后报上级妇幼保健院,省妇幼保健院于每
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