姓名。民族:少数民族应填写全称,如回族等。血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。文化程度:指截止建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。如有应填写具体手术名称和手术时间。(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有应填写具体外伤名称和发生时间。(4)输血填写曾经接受过的输血。如有应填写具体输血原因和发生时间。11.家族史:指真系亲属(父亲、母亲、兄弟、姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“.”上写明。可以多选。表1—5重性精神病患者个人信息和随访信息补充表姓名:编号□□□--□□□□□职业1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生6退休7专业技术人员8其他9不详□文化程度1文盲2半文盲3小学4初中5高中或中专6大专7大学8大学以上9不详□两系三代重性精神病家族史0无1有2不详□是否纳入管理(指686或基本公共卫生服务等的随访)0否1是□纳入管理时间(指第一次随访时间)年月日注:两系三代指直系和旁系亲属(外)祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、(外)孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/娚子女、堂姑舅姨表兄妹。
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