XXXX医院义诊申请单义诊时间年月日地点义诊活动主要内容:1、健康咨询及健康防治知识宣传:□是□否2、免费测量血压:□3、免费辅助检查:□B超□检验□心电图□其它需携带设施、设备及医用材料:1、□B超□心电图□血糖仪其它:□血压计□听诊器□工作衣等2、□易拉宝□宣传资料□横幅□其它3、医用材料及数量:□消毒棉(数量:)□艾条(数量:)□压舌板(数量:)□火罐(数量:)□针灸针(数量:)义诊主要成员及分工:领队姓名:科:医务人员姓名:科:医务人员姓名:科:医务人员姓名:科:医务人员姓名:科:医务人员姓名:辅助人员:义诊者注意事项:1、在规定的时间和地点开展所备案的义诊活动;2、义诊中不从事商业活动;3、不误导、不欺骗公众(义诊对象);4、非卫技人员不从事医疗保健活动;5、不妨碍、不影响公共秩序;6、确保医疗安全与工作人员自身安全;其他:交通安排:用餐安排:其它安排:(义诊中的费用支出等)领导意见并签名:申请科室负责人:年月日年月日
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