院内科室间会诊申请单Р患者姓名性别年龄住院号Р现住病区第床日期Р简要病史和会诊理由Р简要病史Р会诊理由Р进一步明确诊断Р来科治疗、手术Р请医院科医师(主任)会诊Р申请会诊医师科主任签名Р院办审批签字: Р注:各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科,由院办主任审批。Р医师外出会诊情况回执Р邀请会诊医院Р邀请会诊科室Р会诊医师情况Р医师姓名Р职称Р所在科室Р病人情况Р病人姓名Р性别Р年龄Р住院号Р诊断Р会诊目的Р会诊情况Р会诊费用Р会诊时间Р邀请医院主管负责人签字、盖章Р会诊情况摘要:Р注:1、会诊结束后,会诊费用请交医院财务科;Р2、会诊结束后两个工作日内,会诊医师将此表交回医务科。Р外院邀请本院医师会诊登记Р编号Р日期Р邀请医院Р会诊医师Р患者情况Р科室Р备注Р邀请外院医师会诊登记Р编号Р日期Р邀请医院Р会诊医师Р患者情况Р科室Р备注
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