录□病理报告□出院记录Р 申请人: (指印)Р年月日Р病案室意见Р患者病案情况:□已归档□未归档□未出院Р申请人证件齐全,所需复印资料已准备妥当,符合办理病案复印手续。Р共复印份,每份项页。Р 承办人:Р 年月日Р医务科意见Р同意病案室复印患者上述病案资料,请留存申请人身份证复印件及其他相关证明。Р 审批人:Р (盖章)Р 年月日Р病历复印相关说明Р一、病案复印时间Р1、申请时间:正常情况下病人在出院 7 个工作日后方可到病案室申请复印归档病案。运行病案如按规定需要复印的,由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病案。Р2、复印时间:周一至周五(法定节假日除外),上午:8:30~11:30,下午:3:30~6:00(夏季) 2:30~5:00(冬季)。Р二、复印病历需提供资料及流程Р身份证原件及复印件Р患者及委托人的身份证原件及复印件、委托书Р死亡患者及近亲属身份证的原件及复印件、近亲属的法定证明(户口本);死者无身份证者可提供死亡医学证明书原件或复印件Р复印人及患者的身份证原件及复印件、保险合同原Р件及复印件、患者委托书Р需提供资料Р申请人Р患者本人Р患者委托人Р死亡患者Р近亲属Р保险机构Р病案复印流程Р申请人填写《病案复印申请表》Р病案室查看申请人证件Р申请人Р门诊交费Р承办人Р复印病历Р交申请人Р资料归档Р审核盖章Р注:1、公安、司法机关因办理案件,需要查阅、复印或者复制病历资料的,应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务人员的有效身份证明(2人以上)后予以协助。Р2、根据《医疗机构病历管理规定》第18条的规定,我院患者复印病案资料,按0.5元每张(A4纸、单面)收取工本费。申请人统一到门诊收费处交费。Р三、留存身份证复印件Р申请人身份证复印件粘贴处Р正面Р反面Р患者身份证复印件(申请人为非患者本人时,此栏粘贴患者身份证复印件)粘贴处Р反面Р正面
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