全文预览

会诊申请单

上传者：upcfxx |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：33KB

文档介绍
患者姓名床号住院号简要病情:初步诊断:邀请会诊理由:(详细填写根据病情需要或患者要求等原因)拟邀请会诊医疗机构名称拟邀请专科拟邀请医师职称、姓名会诊费用预算:上述情况医生已向我告知清楚,在此,我经慎重考虑,要求邀请会诊,并愿意支付会诊费用。患方签字:与患者关系:年月日经治医生签字:年月日主任或副主任签字:年月日医务科审批意见:年月日xxxxxxx医院邀请会诊申请单注:此表一式二份,一份留存病历一份交医务科备案。
猜你喜欢
提现申请单1页
护理会诊制度、资质流程、申请单6页
邀请院外专家会诊申请审批表1页
会议室使用申请单1页
上海医师协会单位会员入会申请表1页
请假、调休申请单1页
中国花卉协会单位会员入会申请表1页
院内科室间会诊申请单4页
餐补申请单1页
医院邀请院外专家会诊申请知情同...1页
特殊使用级抗菌药物申请及会诊单3页
XXXX医院义诊申请单1页

收藏

分享

举报
下载此文档