时提出,您将得到医生详细的解答。静脉输液治疗具有风险,常见不良反应包括:输液反应(含迟缓反应),短期导致发热、寒战,个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高,严重者出现发热较长、皮肤水泡等,绝大多数输液反应经对症处理可短期治愈。局部刺激、渗液、出血或感染等,常见但不严重,经对症治疗后可短期内消失,个别出现静脉炎,与个人体质有关。某些药物即使过敏试验阴性,仍可能出现迟发型过敏反应,出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状,或遗留皮肤色素异常,严重时出现过敏性休克危及生命。某些药物说明书不要求做过敏试验,但可能出现过敏反应。有些药物反应后出现严重的心、肺、肝、肾、神经系统等重要脏器及组织损害。药品说明书指出的药品本身副作用,与静脉输液无关,请您仔细阅读。输液过程中可能并发基础或隐性疾病加重,导致生命危险,以及其他不可预知的不良反应。医护人员将严格操作规程,将上述风险降至最低程度,但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免,出现上述反应时,其抢救费、治疗费及由此产生的医疗任何风险需你自己承担。如果您在输液过程中出现心慌、寒战、憋气、局部皮下血肿或组织水肿等情况,请您及时与医护人员联系。在输液过程中,不要自行调节输液速度(滴数),防止输液过快导致心力衰竭或其他问题。输液结束不要突然起身或变换体位,以防意外发生。输液时必须有成年家属陪伴,以便有不适情况发生时及时通知医护人员处理,否则医护人员有权拒绝给您输液。发生输液问题纠纷时,若您对药品成分产生怀疑,请告诉护理人员,由双方封存,保存在输液科室,不要抢夺,否则,依法由您承担一切后果。以上我已阅读,(或由家属护士向我宣读)并理解其含义,了解了可能发生的各种风险和意外,医护人员也进行了详细的解答,我自愿承担一切不良后果,申请并同意为我进行静脉输液治疗。患者本人或代理人签字:与患者的关系年月日(本表门诊患者由门诊注射室保存一个月、住院患者归入病历)
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